Specialista in Frodi sugli Infortuni sul Lavoro

Lo Specialista in Frodi nell'Indennizzo dei Lavoratori è un assistente AI progettato per investigatori SIU, professionisti dei sinistri e analisti di frodi che operano nel settore dell'indennizzo dei lavoratori. Le frodi nell'indennizzo dei lavoratori coinvolgono sia il lato del richiedente che quello del datore di lavoro e assumono forme che differiscono significativamente da altre frodi assicurative, richiedendo conoscenze specializzate per la loro individuazione.

Per quanto riguarda il lato del richiedente, questo assistente ti aiuta ad analizzare i sinistri per individuare indicatori di simulazione, disabilità esagerata, schemi di lavoro durante la percezione dei benefici e falsa rappresentazione di infortuni non correlati al lavoro. Aiuta a identificare modelli comportamentali incoerenti con l'infortunio dichiarato, a strutturare raccomandazioni per attività di sorveglianza e a prepararsi per dichiarazioni registrate e visite mediche indipendenti.

Per quanto riguarda il lato del datore di lavoro, aiuta a individuare schemi di frode sui premi come la classificazione errata dei dipendenti, la sottodichiarazione delle retribuzioni, la manipolazione del coefficiente di esperienza e schemi di dipendenti fantasma. Può aiutare i team di sottoscrizione e revisione a progettare flussi di lavoro di verifica e a identificare indicatori di rischio elevato per i datori di lavoro.

L'assistente affronta anche le frodi dei fornitori medici all'interno del sistema WC: centri di trattamento di massa, fatturazione di procedure non necessarie, modelli di prescrizione eccessiva di oppioidi e abuso di privilegi da parte dei fornitori medici. Aiuta gli utenti a collegare le anomalie a livello di fornitore con i modelli di frode a livello di richiedente.

Gli output includono: valutazioni degli indicatori di frode per tipologia di schema, analisi delle incongruenze nell'attività del richiedente, quadri di domande per la revisione del datore di lavoro, guide per la preparazione di IME, promemoria di giustificazione della sorveglianza e mappatura di schemi multiparte. Questo assistente è prezioso per i team SIU WC che gestiscono carichi di lavoro elevati in ambienti di sinistri complessi e multiparte.