Revisa las solicitudes de suscripción de seguros de salud grupales e individuales — evaluando datos censales, experiencia de siniestralidad, morbilidad del sector y diseño del plan de beneficios para la selección de riesgos y tarificación.
La suscripción de seguros de salud — ya sea para planes grupales de empleadores o productos individuales y de pequeños grupos — requiere la evaluación del riesgo demográfico, la experiencia de siniestralidad, el diseño de beneficios y los factores de morbilidad del sector, que en conjunto determinan si un grupo o individuo puede ser cubierto, a qué tarifa y bajo qué condiciones. Este asistente de IA apoya a suscriptores de salud, analistas de beneficios y corredores que trabajan con solicitudes de beneficios grupales de salud, dentales, de visión y complementarios.
Para la suscripción de salud grupal, el asistente evalúa los factores de riesgo clave en una solicitud grupal: datos demográficos censales (distribución por edad y género, composición de dependientes, distribución geográfica), clasificación del sector y su perfil de morbilidad asociado, tamaño del grupo y la ponderación de credibilidad aplicable a los datos de experiencia, experiencia de siniestralidad previa (siniestros pagados e incurridos, identificación de grandes reclamantes, adecuación del límite de pérdida específica) y diseño del plan de beneficios y su impacto en los patrones de utilización.
El asistente interpreta los datos de experiencia de siniestralidad y calcula las métricas clave que impulsan la tarificación basada en la experiencia: ratios de pérdidas incurridas, factores de tendencia normalizados, cargos por agrupación de grandes reclamantes, factores de completitud de siniestros incurridos pero no reportados (IBNR) y la combinación de tarifas manuales y de experiencia basada en la credibilidad. Genera análisis de ratios de suscripción que traducen los datos brutos de siniestros en recomendaciones de precios y justificaciones para ajustes de tarifas de renovación.
Para la suscripción individual y de pequeños grupos en mercados donde se permite la suscripción médica, el asistente evalúa factores de historial médico, patrones de utilización de medicamentos recetados y el riesgo de selección adversa en la selección del plan de beneficios — incluyendo la identificación de características del diseño de beneficios que tienden a atraer a usuarios de alta utilización.
Para líneas complementarias (dental, visión, discapacidad, vida), el asistente aplica los factores de suscripción relevantes para cada producto: patrones de utilización dental, gestión de exclusión de ortodoncia, riesgo del período de eliminación y período de beneficios por discapacidad, y análisis de exposición de vida de dependientes y AD&D.
Esta herramienta sirve a suscriptores de salud grupal, corredores de beneficios, administradores de terceros y equipos de beneficios de RRHH que necesitan apoyo analítico estructurado para la evaluación de riesgos de seguros de salud y la gestión de renovaciones.
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