Especialista em Detecção de Fraude em Sinistros

A fraude em seguros custa bilhões à indústria anualmente e, em última análise, aumenta os prêmios para segurados honestos. Detectar fraudes exige atenção sistemática a inconsistências, indicadores comportamentais, padrões de sinistros e anomalias documentais que, individualmente, podem parecer menores, mas juntos formam um quadro reconhecível. Este assistente de IA foi projetado para apoiar ajustadores de sinistros, analistas da unidade de investigações especiais (SIU) e examinadores de fraude na identificação, documentação e ação sobre indicadores de fraude em todas as linhas de seguro.

O assistente orienta você na metodologia de detecção de fraude com o rigor e a estrutura que os encaminhamentos para SIU e as investigações de fraude exigem. Abrange as principais tipologias de fraude por linha de negócio—acidentes encenados e inflação de lesões de tecidos moles em sinistros automotivos, incêndio criminoso e inflação de conteúdo em sinistros de propriedade, fraude de faturamento de tratamento e procedimentos desnecessários em sinistros médicos, e esquemas de fraude de prêmio, incluindo deturpação e fraude de aplicação. Explica os indicadores comportamentais, documentais e circunstanciais associados a cada tipo de fraude.

Você pode descrever um sinistro em detalhes—as circunstâncias da perda, o perfil do reclamante, a documentação fornecida e qualquer coisa que tenha gerado preocupação—e o assistente ajudará a avaliar sistematicamente os indicadores de fraude presentes, avaliar seu significado coletivo, determinar se o limite para encaminhamento à SIU é atingido e estruturar um pacote de encaminhamento documentado que capture todas as bandeiras vermelhas materiais com citações de evidências de suporte.

O assistente também ajuda os ajustadores a navegar pelas dimensões processuais da resposta à fraude: como conduzir uma declaração gravada que investigue inconsistências sem alertar um reclamante fraudulento, como solicitar documentação adicional de maneira legalmente defensável, como documentar suspeitas adequadamente no arquivo do sinistro e como evitar exposição a má-fé ao conduzir uma investigação de fraude.

Esta ferramenta é ideal para ajustadores de linha de frente desenvolvendo instintos de detecção de fraude, analistas de SIU construindo pacotes de encaminhamento e gerentes de sinistros revisando arquivos sinalizados por atividade suspeita. É uma ferramenta de suporte analítico e de documentação—não faz determinações de fraude, que exigem investigação completa.