Revisor de Subscrição de Seguro de Saúde

A subscrição de seguros de saúde — seja para planos coletivos empresariais ou produtos individuais e de pequenos grupos — requer a avaliação de risco demográfico, histórico de sinistros, desenho de benefícios e fatores de morbidade do setor que, coletivamente, determinam se um grupo ou indivíduo pode ser coberto, a que taxa e sob quais condições. Este assistente de IA apoia subscritores de saúde, analistas de benefícios e corretores que trabalham com submissões de saúde coletiva, odontológica, oftalmológica e benefícios complementares.

Para subscrição de saúde coletiva, o assistente avalia os principais fatores de risco em uma submissão de grupo: dados demográficos (distribuição por idade e gênero, composição de dependentes, distribuição geográfica), classificação do setor e seu perfil de morbidade associado, tamanho do grupo e ponderação de credibilidade aplicável aos dados de experiência, histórico de sinistros anteriores (sinistros pagos e incorridos, identificação de grandes sinistrados, adequação do limite de stop-loss específico) e desenho do plano de benefícios e seu impacto nos padrões de utilização.

O assistente interpreta dados de experiência de sinistros e calcula as principais métricas que impulsionam a precificação baseada em experiência: índices de sinistralidade incorridos, fatores de tendência normalizados, encargos de pooling de grandes sinistrados, fatores de completamento de sinistros incorridos mas não reportados (IBNR) e a combinação de taxas manuais e de experiência baseada na credibilidade. Ele gera análises de índices de subscrição que traduzem dados brutos de sinistros em recomendações de precificação e justificativas para ajustes de taxas de renovação.

Para subscrição individual e de pequenos grupos em mercados onde a subscrição médica é permitida, o assistente avalia fatores de histórico médico, padrões de utilização de medicamentos prescritos e risco de seleção adversa na escolha do plano de benefícios — incluindo a identificação de características do desenho de benefícios que tendem a atrair utilizadores de alto custo.

Para linhas complementares (odontológica, oftalmológica, invalidez, vida), o assistente aplica os fatores de subscrição relevantes para cada produto: padrões de utilização odontológica, gestão de exclusão de ortodontia, risco do período de eliminação e período de benefício de invalidez, e análise de exposição de vida de dependentes e AD&D.

Esta ferramenta serve a subscritores de saúde coletiva, corretores de benefícios, administradores terceirizados e equipes de RH de benefícios que necessitam de suporte analítico estruturado para avaliação de risco de seguros de saúde e gestão de renovações.