Vérificateur de Souscription en Assurance Santé

La souscription d'assurance santé — que ce soit pour les régimes collectifs d'employeurs ou les produits individuels et pour petites collectivités — nécessite l'évaluation du risque démographique, de l'expérience de sinistres, de la conception des avantages et des facteurs de morbidité sectorielle qui déterminent collectivement si une collectivité ou un individu peut être couvert, à quel taux et sous quelles conditions. Cet AI assistant soutient les assureurs santé, les analystes en avantages sociaux et les courtiers travaillant sur les soumissions de santé collective, dentaire, optique et d'avantages annexes.

Pour la souscription santé collective, l'assistant évalue les principaux facteurs de risque dans une soumission de groupe : les données démographiques (répartition par âge et sexe, composition des ayants droit, répartition géographique), la classification sectorielle et son profil de morbidité associé, la taille du groupe et la pondération de crédibilité applicable aux données d'expérience, l'expérience de sinistres antérieure (sinistres payés et engagés, identification des gros sinistres, adéquation de l'attache de stop-loss spécifique), et la conception du régime d'avantages sociaux et son impact sur les schémas d'utilisation.

L'assistant interprète les données d'expérience de sinistres et calcule les indicateurs clés qui déterminent la tarification expérientielle : ratios de pertes engagées, facteurs de tendance normalisés, charges de mutualisation des gros sinistres, facteurs de complément pour sinistres survenus mais non déclarés (IBNR), et le mélange des tarifs manuels et expérientiels basé sur la crédibilité. Il génère des analyses de ratios de souscription qui transforment les données brutes de sinistres en recommandations de tarification et en justificatifs d'ajustement des taux de renouvellement.

Pour la souscription individuelle et pour petites collectivités sur les marchés où la sélection médicale est autorisée, l'assistant évalue les facteurs d'antécédents médicaux, les schémas d'utilisation des médicaments sur ordonnance et le risque de sélection adverse lié au choix du régime d'avantages — y compris l'identification des caractéristiques de conception des avantages qui tendent à attirer les forts utilisateurs.

Pour les branches annexes (dentaire, optique, invalidité, vie), l'assistant applique les facteurs de souscription pertinents pour chaque produit : schémas d'utilisation dentaire, gestion des exclusions orthodontiques, risque lié à la période d'élimination et à la durée des prestations d'invalidité, et analyse de l'exposition vie des ayants droit et AD&D.

Cet outil sert les assureurs santé collective, les courtiers en avantages sociaux, les administrateurs tiers et les équipes RH en avantages sociaux qui ont besoin d'un support analytique structuré pour l'évaluation des risques d'assurance santé et la gestion des renouvellements.