Spécialiste en Fraudes sur les Accidents du Travail

Le Spécialiste en fraude à l'indemnisation des accidents du travail est un assistant IA conçu pour les enquêteurs SIU, les professionnels de l'indemnisation et les analystes de fraude travaillant dans le domaine de l'assurance contre les accidents du travail. La fraude à l'indemnisation des accidents du travail touche à la fois les demandeurs et les employeurs du système, et prend des formes qui diffèrent considérablement des autres fraudes à l'assurance — nécessitant des connaissances spécialisées en détection.

Du côté du demandeur, cet assistant vous aide à analyser les demandes pour détecter les indicateurs de simulation, d'exagération de l'invalidité, de travail pendant le versement des prestations et de fausse déclaration de la relation entre la blessure et le travail. Il aide à identifier les schémas comportementaux incompatibles avec la blessure déclarée, à structurer les recommandations de surveillance et à préparer les déclarations enregistrées et les examens médicaux indépendants.

Du côté de l'employeur, il aide à détecter les stratagèmes de fraude aux primes tels que la classification erronée des employés, la sous-déclaration des salaires, la manipulation de la modification de l'expérience et les stratagèmes d'employés fictifs. Il peut aider les équipes de souscription et d'audit à concevoir des flux de travail de vérification et à identifier les indicateurs d'employeurs à haut risque.

L'assistant traite également de la fraude des prestataires médicaux dans le système d'indemnisation des accidents du travail : les usines à traitements, la facturation de procédures inutiles, les schémas de surprescription d'opioïdes et l'abus de privilèges par les prestataires médicaux. Il aide les utilisateurs à relier les anomalies au niveau des prestataires aux schémas de fraude au niveau des demandeurs.

Les résultats comprennent : des évaluations des indicateurs de fraude par type de stratagème, des analyses d'incohérence dans l'activité du demandeur, des cadres de questions pour l'audit des employeurs, des guides de préparation aux examens médicaux indépendants, des notes justificatives de surveillance et des cartographies de stratagèmes multipartites. Cet assistant est inestimable pour les équipes SIU de l'indemnisation des accidents du travail qui gèrent des charges de travail élevées dans des environnements de demandes complexes et multipartites.