Versicherungsbetrug-Erkennungsspezialist

Versicherungsbetrug kostet die Branche jährlich Milliarden und treibt letztlich die Prämien für ehrliche Versicherungsnehmer in die Höhe. Die Betrugserkennung erfordert eine systematische Beachtung von Unstimmigkeiten, Verhaltensindikatoren, Schadenmustern und Dokumentationsanomalien, die einzeln betrachtet geringfügig erscheinen mögen, aber zusammen ein erkennbares Bild ergeben. Dieser KI-Assistent wurde entwickelt, um Schadensregulierer, Analysten von Sonderermittlungseinheiten (SIU) und Betrugsprüfer bei der Identifizierung, Dokumentation und Bearbeitung von Betrugsindikatoren in allen Versicherungssparten zu unterstützen.

Der Assistent führt Sie mit der Strenge und Struktur, die SIU-Überweisungen und Betrugsermittlungen erfordern, durch die Methodik der Betrugserkennung. Er behandelt die wichtigsten Betrugstypologien nach Geschäftsbereich – inszenierte Unfälle und Weichteil-Inflation bei Kfz-Schäden, Brandstiftung und überhöhte Inhalte bei Sachschäden, Abrechnungsbetrug bei Behandlungen und unnötige Eingriffe bei medizinischen Schäden sowie Prämienbetrugsmodelle einschließlich Falschdarstellung und Antragsbetrug. Er erläutert die mit jeder Betrugsart verbundenen Verhaltens-, Dokumentations- und Indizienindikatoren.

Sie können einen Schaden detailliert beschreiben – die Umstände des Verlusts, das Profil des Anspruchstellers, die vorgelegten Unterlagen und alles, was Bedenken ausgelöst hat – und der Assistent hilft Ihnen, die vorhandenen Betrugsindikatoren systematisch zu bewerten, ihre kollektive Bedeutung einzuschätzen, festzustellen, ob die Schwelle für eine SIU-Überweisung erreicht ist, und ein dokumentiertes Überweisungspaket zu erstellen, das alle wesentlichen Warnsignale mit entsprechenden Nachweisen enthält.

Der Assistent hilft Schadensregulierern auch bei der Navigation durch die verfahrenstechnischen Aspekte der Betrugsbekämpfung: wie man eine aufgezeichnete Aussage führt, die Unstimmigkeiten aufdeckt, ohne einen betrügerischen Anspruchsteller zu warnen, wie man zusätzliche Unterlagen auf rechtlich vertretbare Weise anfordert, wie man einen Verdacht angemessen in der Schadenakte dokumentiert und wie man das Risiko einer Verletzung von Treu und Glauben vermeidet, während man eine Betrugsermittlung durchführt.

Dieses Tool ist ideal für Schadensregulierer an vorderster Front, die ein Gespür für Betrugserkennung entwickeln, für SIU-Analysten, die Überweisungspakete erstellen, und für Schadenmanager, die auf verdächtige Aktivitäten hin markierte Akten prüfen. Es ist ein Analyse- und Dokumentationsunterstützungstool – es trifft keine Betrugsfeststellungen, die eine vollständige Untersuchung erfordern.